Sigortacının neden ödemediği
§ 192 Abs. 5 VVG uyarınca sigortacı, hastalık ya da kaza kaynaklı iş göremezliğin yol açtığı kazanç kaybı için kararlaştırılan günlük hastalık parasını borçludur. Kavram dar tutulmuştur.
§ 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT 2009 uyarınca iş göremezlik, ancak sigortalı kişinin tıbbi bulguya göre mesleki faaliyetini geçici olarak hiçbir şekilde yerine getiremediği, fiilen de yerine getirmediği ve başka bir kazanç faaliyetinde bulunmadığı hâllerde vardır.
Reddin ikinci yolu, sözleşme öncesi bildirim yükümlülüğünün ihlali nedeniyle cayma hakkıdır (§ 19 Abs. 2 VVG). Bu yalnızca sigortacının metin biçiminde gizlenen husus hakkında soru sorduğu ve ihlalin kasıtlı ya da ağır ihmalkâr olduğu hâllerde uygulanır (§ 19 Abs. 3 Satz 1 VVG).
Bildirim yükümlülüğü ihlalinin sonuçlarına ilişkin metin biçiminde ayrı bir uyarı yoksa, sigortacının § 19 Abs. 2 ila 4 VVG’den doğan hakları baştan itibaren yoktur (§ 19 Abs. 5 Satz 1 VVG). Başvuru formunu ve bilgilendirmeyi kontrol edin.
Caymayı ayrıca iki süre sınırlar. Sigortacı, bildirim yükümlülüğü ihlalini öğrendiği andan itibaren bir ay içinde yazılı olarak ileri sürmelidir (§ 21 Abs. 1 VVG).
§ 19 Abs. 2 ila 4 VVG’den doğan haklar, sözleşmenin kurulmasından beş yıl sonra sona erer; kasıtlı ya da hileli ihlalde bu süre on yıldır (§ 21 Abs. 3 VVG). Bu sürenin dolmasından önce gerçekleşen sigorta olayları için sona erme geçerli değildir.
Sigortacının sözleşmeyi ne zaman feshedebileceği
Sigortacının bir günlük hastalık parası sigortasını süreli feshi, sigortanın yasal sosyal sigorta sisteminde öngörülen sağlık sigortası korumasının tamamını ya da bir kısmını ikame edebildiği hâllerde mümkün değildir (§ 206 Abs. 1 Satz 2 VVG).
İşverenin yasal prim katkısı hakkı bulunmayan sözleşmeler için bir istisna geçerlidir. Bu durumda sigortacı ilk üç yılda, her sigorta yılının sonuna üç aylık bir süreyle fesih yapabilir (§ 206 Abs. 1 Satz 4 VVG, aynı ifadeyle § 14 Abs. 1 MB/KT 2009). Bundan sonra bu hak da ortadan kalkar.
Mesleki iş göremezlik nedeniyle sona erme, fesihten farklı bir şeydir. Örnek koşullara göre sigorta ilişkisi, mesleki iş göremezliğin doğmasıyla sona erer. Bu durum, sigortalı kişinin tıbbi bulguya göre şimdiye kadar icra ettiği meslekte öngörülemeyen bir süre için yüzde 50’den fazla çalışamaz durumda olması hâlinde vardır (§ 15 Abs. 1 Buchstabe b MB/KT 2009).
Bu anda iş göremezlikle bir sigorta olayı zaten devam ediyorsa, sözleşme hemen sona ermez. Sigortacı bu olayı, tarifeye göre edim süresinin sonuna kadar, en fazla mesleki iş göremezliğin doğmasından üç ay sonrasına kadar tazmin etmeye devam etmelidir (§ 15 Abs. 1 Buchstabe b MB/KT 2009).
Sona erme gerçekleşirse, sigorta ettiren ve sigortalı kişiler, yeniden bir kazanç faaliyetine başlama beklentisi bulunması koşuluyla sözleşmeyi bekleme sigortası (Anwartschaftsversicherung) olarak sürdürebilir (§ 15 Abs. 2 MB/KT 2009). Kapsam tarifeye göre belirlenir.
Augsburg’da günlük hastalık paranızı nasıl hayata geçiriyoruz
Sigortacının parasal edimleri, sigorta olayının ve edim kapsamının tespiti için gerekli araştırmalar tamamlanır tamamlanmaz muaccel olur (§ 14 Abs. 1 VVG). İnceleme uzarsa § 14 Abs. 2 VVG devreye girer.
Araştırmalar, sigorta olayının bildiriminden bir ay sonra tamamlanmamışsa, sigortacının muhtemelen en az ödemek zorunda kalacağı tutar kadar avans ödeme talep edebilirsiniz (§ 14 Abs. 2 VVG). Bir süre belirleriz. Asgari tutarı tarife, günlük tutar ve belgelenen iş göremezliğin süresinden hesaplarız.
Tıbbi ispat ve bilirkişi raporları
İş göremezliğin ispatı hakkı taşır. Devam eden iş göremezlik, tarifede belirlenen süre içinde sigortacıya ispatlanmalıdır (§ 9 Abs. 1 Satz 3 MB/KT 2009).
Sigortacı, görevlendirdiği bir doktor tarafından muayene talep edebilir (§ 9 Abs. 3 MB/KT 2009). Sigortalı kişi muayene olmak zorundadır. Bu bulgu, tedavi eden doktorların bulgusundan sapıyorsa, mesleki faaliyetinizin somut gereksinimlerine ilişkin uzman hekim görüşüyle çalışırız.
Acil ihtiyaç hâlinde geçici hukuki koruma
Sigortacı, iş göremezlik sırasında ödemeyi durdurursa, geçici bir durumu düzenlemek üzere ihtiyati tedbir kararı gündeme gelir (§ 940 ZPO). Yetkili mahkeme, esas davanın mahkemesidir (§ 937 Abs. 1 ZPO).
Hangi mahkemenin görevli olduğuna dava değeri karar verir. 10.000 Euro’ya kadar sulh hukuk mahkemesi görevlidir (§ 23 Nr. 1 GVG), bunun üzerinde asliye hukuk mahkemesi (§ 71 Abs. 1 GVG). Devam eden günlük hastalık parasında değer, bir yıllık tutarın üç buçuk katı olarak hesaplanır (§ 9 ZPO).
Dava ve talebi, ikametgâhınızın bulunduğu mahkemede ya da sigortacının merkezinin bulunduğu mahkemede açabilirsiniz (§ 17 Abs. 2 MB/KT 2009). Augsburg ve çevresinden müvekkiller için ikametgâh mahkemesi böylece yerindedir.
İş göremezlik süresince yükümlülükler
Günlük hastalık parası hakkı, § 9 MB/KT 2009’un saydığı işbirliği yükümlülüklerine bağlıdır. Sigortalı kişi bunlardan birini ihlal ederse, sigortacı edimi kısabilir ya da tamamen reddedebilir (§ 10 Abs. 1 MB/KT 2009, § 28 Abs. 2 ila 4 VVG ile bağlantılı olarak).
§ 28 VVG bu hukuki sonucu sınırlar. Ağır ihmalde sigortacı edimi yalnızca kusurun ağırlığına uygun bir oranda kısabilir (§ 28 Abs. 2 Satz 2 VVG).
Boşluksuz iş göremezlik raporu
Hekim tarafından tespit edilen iş göremezlik, sigortacıya gecikmeksizin, en geç tarifede belirlenen süre içinde bildirilmelidir (§ 9 Abs. 1 Satz 1 MB/KT 2009). Bildirim geç ulaşırsa, günlük hastalık parası ulaşma gününe kadar kısılabilir ya da tamamen düşebilir (§ 9 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009).
Raporda bir boşluk, sigorta olayını kendiliğinden sona erdirmez. Olay, ancak tıbbi bulguya göre ne iş göremezlik ne de tedavi ihtiyacı kaldığında sona erer (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KT 2009). Ancak bu durumda ispat zorlaşır.
Tedavi sırasında yeni ortaya çıkan bir hastalık, ancak ilkiyle hiçbir nedensel bağlantısı yoksa yeni bir sigorta olayı oluşturur (§ 1 Abs. 2 Satz 3 MB/KT 2009). Bu nedenle raporu en geç geçerlilik süresinin son gününde uzattırın.
Yan faaliyet ve iyileşmeye aykırı davranış
İş göremezlik süresince başka bir kazanç faaliyetinde bulunan kişi, § 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT 2009 uyarınca bu süre için koşullar anlamında iş göremez sayılmaz. Kısa süreli bir yardımcı iş bile bunun için yeterlidir. Her meslek değişikliği sigortacıya gecikmeksizin bildirilmelidir (§ 9 Abs. 5 MB/KT 2009).
§ 9 Abs. 4 MB/KT 2009, sigortalı kişiyi ayrıca çalışma gücünün yeniden kazanılması için çaba göstermekle, doktorun talimatlarına uymakla ve iyileşmeye engel olan tüm davranışlardan kaçınmakla yükümlü kılar.
Sigortacı size böyle bir ihlal isnat ederse, nedensellik önem taşır. Yükümlülük ihlali, sigorta olayının gerçekleşmesi ya da tespiti için de edim yükümlülüğünün tespiti ya da kapsamı için de nedensel değilse, sigortacı ödemekle yükümlü kalır (§ 28 Abs. 3 Satz 1 VVG).
Diğer bilgiler
Bu konular da ilginizi çekebilir:
Bu bilgiler somut olayda hukuki danışmanlık niteliği taşımaz.
