Почему страховщик не платит
Согласно § 192 абз. 5 VVG страховщик обязан выплачивать согласованные суточные по болезни за потерю заработка, вызванную нетрудоспособностью вследствие болезни или несчастного случая. Понятие определено узко.
Нетрудоспособность согласно § 1 абз. 3 предложение 1 MB/KT 2009 существует только тогда, когда застрахованное лицо, по медицинскому заключению, временно вообще не может выполнять свою профессиональную деятельность, фактически её не выполняет и не занимается никакой иной оплачиваемой деятельностью.
Второй путь к отказу: это отказ от договора из-за нарушения преддоговорной обязанности сообщения (§ 19 абз. 2 VVG). Он действует лишь тогда, когда страховщик в текстовой форме спросил об умолчанном обстоятельстве, а нарушение было умышленным или грубо неосторожным (§ 19 абз. 3 предложение 1 VVG).
Если отсутствует отдельное указание в текстовой форме на последствия нарушения обязанности сообщения, у страховщика изначально нет прав по § 19 абз. 2 до 4 VVG (§ 19 абз. 5 предложение 1 VVG). Проверьте бланк заявления и разъяснение.
Отказ от договора дополнительно ограничен двумя сроками. Страховщик должен заявить о нём письменно в течение месяца с момента, когда узнал о нарушении обязанности сообщения (§ 21 абз. 1 VVG).
Права по § 19 абз. 2 до 4 VVG прекращаются через пять лет после заключения договора, а при умышленном или злонамеренном нарушении через десять лет (§ 21 абз. 3 VVG). Для страховых случаев, наступивших до истечения этого срока, прекращение не действует.
Когда страховщик вправе расторгнуть договор
Обычное расторжение договора страхования суточных по болезни страховщиком исключено, если страхование может полностью или частично заменить медицинское страхование, предусмотренное законной системой социального страхования (§ 206 абз. 1 предложение 2 VVG).
Исключение действует для договоров без законного права на доплату взноса работодателем. В этом случае страховщик вправе расторгнуть договор в первые три года с уведомлением за три месяца до конца каждого страхового года (§ 206 абз. 1 предложение 4 VVG, дословно совпадающий с § 14 абз. 1 MB/KT 2009). После этого и это право отпадает.
Прекращение действия договора из-за профессиональной нетрудоспособности: это нечто иное, чем расторжение. Согласно типовым условиям страховое правоотношение заканчивается с наступлением профессиональной нетрудоспособности. Она имеется, если застрахованное лицо, по медицинскому заключению, в профессии, которую оно выполняло до сих пор, на неопределённый срок более чем на 50 процентов не способно трудиться (§ 15 абз. 1 буква b MB/KT 2009).
Если в этот момент уже длится страховой случай с нетрудоспособностью, договор не заканчивается немедленно. Страховщик должен продолжать урегулирование этого случая до конца тарифного срока выплаты, но не дольше трёх месяцев после наступления профессиональной нетрудоспособности (§ 15 абз. 1 буква b MB/KT 2009).
Если дело доходит до прекращения действия договора, страхователь и застрахованное лицо могут продолжить договор как страхование ожидания (Anwartschaftsversicherung), если можно рассчитывать на возобновление трудовой деятельности (§ 15 абз. 2 MB/KT 2009). Объём зависит от тарифа.
Как мы взыскиваем ваши суточные по болезни в Аугсбурге
Денежные выплаты страховщика подлежат уплате, как только завершены исследования, необходимые для установления страхового случая и объёма выплаты (§ 14 абз. 1 VVG). Если проверка затягивается, применяется § 14 абз. 2 VVG.
Если исследования не завершены через месяц после заявления о страховом случае, вы можете потребовать авансовые платежи в размере суммы, которую страховщик, по всей вероятности, должен будет выплатить как минимум (§ 14 абз. 2 VVG). Мы устанавливаем срок. Минимальную сумму мы рассчитываем из тарифа, дневной ставки и продолжительности удостоверенной нетрудоспособности.
Медицинское доказывание и экспертные заключения
Доказательство нетрудоспособности определяет требование. Продолжающуюся нетрудоспособность необходимо доказать страховщику в срок, установленный тарифом (§ 9 абз. 1 предложение 3 MB/KT 2009).
Страховщик вправе потребовать обследование у назначенного им врача (§ 9 абз. 3 MB/KT 2009). Застрахованное лицо обязано пройти обследование. Если это заключение отличается от заключения лечащих врачей, мы работаем с заключением врача-специалиста относительно конкретных требований вашей профессиональной деятельности.
Временная правовая защита при срочной необходимости
Если страховщик прекращает выплату во время нетрудоспособности, рассматривается временное распоряжение для урегулирования временного положения (§ 940 ZPO). Компетентен суд по основному делу (§ 937 абз. 1 ZPO).
Какой суд компетентен по предмету, зависит от цены иска. До 10 000 евро компетентен участковый суд (§ 23 № 1 GVG), свыше этой суммы земельный суд (§ 71 абз. 1 GVG). При текущих суточных по болезни цена иска рассчитывается как три с половиной размера годовой выплаты (§ 9 ZPO).
Иск и заявление вы можете подать в суд по месту вашего жительства или по месту нахождения страховщика (§ 17 абз. 2 MB/KT 2009). Для клиентов из Аугсбурга и окрестностей подсудность по месту жительства означает суд на месте.
Обязанности во время нетрудоспособности
Право на суточные по болезни зависит от обязанностей содействия, перечисленных в § 9 MB/KT 2009. Если застрахованное лицо нарушает одну из них, страховщик может уменьшить выплату или полностью отказать в ней (§ 10 абз. 1 MB/KT 2009 в связи с § 28 абз. 2 до 4 VVG).
§ 28 VVG ограничивает это правовое последствие. При грубой неосторожности страховщик вправе уменьшить выплату лишь в размере, соответствующем тяжести вины (§ 28 абз. 2 предложение 2 VVG).
Непрерывный листок нетрудоспособности
Установленную врачом нетрудоспособность необходимо незамедлительно сообщить страховщику, самое позднее в срок, установленный тарифом (§ 9 абз. 1 предложение 1 MB/KT 2009). Если сообщение поступает с опозданием, суточные по болезни могут быть уменьшены до дня поступления или полностью отпасть (§ 9 абз. 1 предложение 2 MB/KT 2009).
Пробел в справке не прекращает страховой случай автоматически. Он заканчивается лишь тогда, когда, по медицинскому заключению, не остаётся ни нетрудоспособности, ни потребности в лечении (§ 1 абз. 2 предложение 2 MB/KT 2009). Однако доказывание из-за этого усложняется.
Заболевание, впервые возникшее во время лечения, образует новый страховой случай лишь тогда, когда оно не находится ни в какой причинной связи с первым (§ 1 абз. 2 предложение 3 MB/KT 2009). Поэтому продлевайте справку не позднее последнего дня срока её действия.
Побочная деятельность и поведение, вредящее выздоровлению
Тот, кто во время нетрудоспособности занимается иной оплачиваемой деятельностью, согласно § 1 абз. 3 предложение 1 MB/KT 2009 в этот период не считается нетрудоспособным по смыслу условий. Для этого достаточно уже краткой подработки. О любой смене профессии необходимо незамедлительно сообщить страховщику (§ 9 абз. 5 MB/KT 2009).
§ 9 абз. 4 MB/KT 2009 обязывает застрахованное лицо, кроме того, заботиться о восстановлении трудоспособности, следовать указаниям врача и воздерживаться от любых действий, препятствующих выздоровлению.
Если страховщик упрекает вас в таком нарушении, решающее значение имеет причинность. Он остаётся обязанным выплачивать в той мере, в какой нарушение обязанности не было причинным ни для наступления или установления страхового случая, ни для установления или объёма обязанности выплаты (§ 28 абз. 3 предложение 1 VVG).
Дополнительная информация
Эти темы также могут вас заинтересовать:
Эта информация не является правовой консультацией по конкретному делу.
