De ce nu plătește asigurătorul
Conform § 192 alin. 5 VVG, asigurătorul datorează indemnizația zilnică de boală convenită pentru pierderea de venit cauzată de incapacitatea de muncă din boală sau accident. Noțiunea este definită restrictiv.
Incapacitatea de muncă există, conform § 1 alin. 3 teza 1 MB/KT 2009, doar atunci când persoana asigurată, potrivit constatării medicale, nu își poate exercita temporar în niciun fel activitatea profesională, nu o exercită de fapt și nu desfășoară nicio altă activitate lucrativă.
A doua cale spre refuz este rezilierea pentru încălcarea obligației precontractuale de informare (§ 19 alin. 2 VVG). Aceasta se aplică doar dacă asigurătorul a întrebat în formă textuală despre împrejurarea ascunsă, iar încălcarea a fost intenționată sau din culpă gravă (§ 19 alin. 3 teza 1 VVG).
Dacă lipsește informarea separată, în formă textuală, privind consecințele încălcării obligației de informare, asigurătorul nu are de la bun început drepturile din § 19 alin. 2 până la 4 VVG (§ 19 alin. 5 teza 1 VVG). Verificați formularul de cerere și instrucțiunile primite.
Rezilierea este limitată suplimentar de două termene. Asigurătorul trebuie să o invoce în scris în termen de o lună de la data la care a luat cunoștință de încălcarea obligației de informare (§ 21 alin. 1 VVG).
Drepturile din § 19 alin. 2 până la 4 VVG se sting la cinci ani de la încheierea contractului, iar la o încălcare intenționată sau frauduloasă, la zece ani (§ 21 alin. 3 VVG). Pentru cazurile asigurate survenite înainte de expirarea acestui termen, stingerea nu se aplică.
Când poate asigurătorul rezilia contractul
Rezilierea ordinară a unei asigurări de indemnizație zilnică de boală de către asigurător este exclusă atunci când asigurarea poate înlocui, integral sau parțial, protecția de asigurare de sănătate prevăzută de sistemul legal de asigurări sociale (§ 206 alin. 1 teza 2 VVG).
O excepție se aplică pentru contractele fără drept legal la o subvenție a primei din partea angajatorului. În acest caz, asigurătorul poate rezilia contractul în primii trei ani, cu un preaviz de trei luni la sfârșitul fiecărui an de asigurare (§ 206 alin. 1 teza 4 VVG, identic ca formulare cu § 14 alin. 1 MB/KT 2009). După aceea, și acest drept dispare.
Stingerea din cauza incapacității profesionale este ceva diferit de reziliere. Potrivit condițiilor tip, raportul de asigurare încetează la survenirea incapacității profesionale. Aceasta există atunci când persoana asigurată, potrivit constatării medicale, este, pe o perioadă imprevizibilă, incapabilă în proporție de peste 50 la sută să exercite profesia exercitată până atunci (§ 15 alin. 1 litera b MB/KT 2009).
Dacă la acel moment este deja în curs un caz asigurat cu incapacitate de muncă, contractul nu încetează imediat. Asigurătorul trebuie să continue soluționarea acestui caz până la sfârșitul duratei de prestație prevăzute în tarif, cel mult trei luni de la survenirea incapacității profesionale (§ 15 alin. 1 litera b MB/KT 2009).
Dacă are loc stingerea, contractantul și persoana asigurată pot continua contractul ca asigurare de așteptare (Anwartschaftsversicherung), în măsura în care se poate conta pe reluarea unei activități lucrative (§ 15 alin. 2 MB/KT 2009). Întinderea depinde de tarif.
Cum vă executăm indemnizația zilnică de boală la Augsburg
Prestațiile bănești ale asigurătorului devin scadente de îndată ce sunt încheiate investigațiile necesare pentru constatarea cazului asigurat și a întinderii prestației (§ 14 alin. 1 VVG). Dacă verificarea se prelungește, se aplică § 14 alin. 2 VVG.
Dacă investigațiile nu sunt încheiate la o lună de la notificarea cazului asigurat, puteți solicita plăți în avans în cuantumul sumei pe care asigurătorul urmează probabil să o datoreze cel puțin (§ 14 alin. 2 VVG). Stabilim un termen. Cuantumul minim îl calculăm din tarif, indemnizația zilnică și durata incapacității de muncă certificate.
Probațiune medicală și expertize
Dovada incapacității de muncă susține dreptul. Incapacitatea de muncă continuă trebuie dovedită asigurătorului în termenul stabilit în tarif (§ 9 alin. 1 teza 3 MB/KT 2009).
Asigurătorul poate solicita o examinare de către un medic desemnat de el (§ 9 alin. 3 MB/KT 2009). Persoana asigurată trebuie să se supună examinării. Dacă această constatare diferă de constatarea medicilor curanți, lucrăm cu un aviz medical de specialitate privind cerințele concrete ale activității dumneavoastră profesionale.
Protecție juridică provizorie în caz de urgență
Dacă asigurătorul întrerupe plata în timpul incapacității de muncă, intră în discuție o ordonanță președințială pentru reglementarea unei stări provizorii (§ 940 ZPO). Competentă este instanța cauzei principale (§ 937 alin. 1 ZPO).
Instanța competentă material se stabilește după valoarea litigiului. Până la 10.000 de euro este competentă judecătoria (§ 23 nr. 1 GVG), peste această sumă tribunalul (§ 71 alin. 1 GVG). Pentru o indemnizație zilnică de boală în curs, valoarea se calculează la de trei ori și jumătate cuantumul anual (§ 9 ZPO).
Puteți introduce acțiunea și cererea la instanța de la domiciliul dumneavoastră sau la sediul asigurătorului (§ 17 alin. 2 MB/KT 2009). Pentru clienții din Augsburg și împrejurimi, competența după domiciliu înseamnă astfel o instanță locală.
Obligații pe durata incapacității de muncă
Dreptul la indemnizația zilnică de boală depinde de obligațiile de cooperare enumerate la § 9 MB/KT 2009. Dacă persoana asigurată încalcă una dintre ele, asigurătorul poate reduce prestația sau o poate refuza integral (§ 10 alin. 1 MB/KT 2009 coroborat cu § 28 alin. 2 până la 4 VVG).
§ 28 VVG limitează acest efect juridic. În caz de culpă gravă, asigurătorul poate reduce prestația doar proporțional cu gravitatea culpei (§ 28 alin. 2 teza 2 VVG).
Certificat de incapacitate de muncă fără întreruperi
Incapacitatea de muncă constatată medical trebuie notificată asigurătorului fără întârziere, cel mai târziu în termenul stabilit în tarif (§ 9 alin. 1 teza 1 MB/KT 2009). Dacă notificarea ajunge cu întârziere, indemnizația zilnică de boală poate fi redusă până în ziua primirii sau poate fi refuzată integral (§ 9 alin. 1 teza 2 MB/KT 2009).
O întrerupere în certificat nu încetează automat cazul asigurat. Acesta încetează abia atunci când, potrivit constatării medicale, nu mai există nici incapacitate de muncă, nici necesitate de tratament (§ 1 alin. 2 teza 2 MB/KT 2009). Dovada devine însă mai dificilă prin aceasta.
O afecțiune nou apărută în timpul tratamentului constituie un nou caz asigurat doar dacă nu are nicio legătură de cauzalitate cu prima (§ 1 alin. 2 teza 3 MB/KT 2009). De aceea, cereți prelungirea certificatului cel mai târziu în ultima zi a valabilității sale.
Activitate secundară și conduită contrară recuperării
Cine desfășoară o altă activitate lucrativă în timpul incapacității de muncă nu este, conform § 1 alin. 3 teza 1 MB/KT 2009, incapabil de muncă în sensul condițiilor pentru acea perioadă. Pentru aceasta este suficientă deja o activitate ocazională scurtă. Orice schimbare de profesie trebuie notificată asigurătorului fără întârziere (§ 9 alin. 5 MB/KT 2009).
§ 9 alin. 4 MB/KT 2009 obligă persoana asigurată, în plus, să contribuie la recuperarea capacității de muncă, să respecte indicațiile medicului și să se abțină de la orice acțiune care împiedică vindecarea.
Dacă asigurătorul vă reproșează o astfel de încălcare, contează cauzalitatea. El rămâne obligat la plată în măsura în care încălcarea obligației nu a fost cauzală nici pentru survenirea sau constatarea cazului asigurat, nici pentru constatarea sau întinderea obligației de plată (§ 28 alin. 3 teza 1 VVG).
Informații suplimentare
Aceste subiecte v-ar putea interesa de asemenea:
Aceste informații nu constituie consultanță juridică în cazul concret.
