Impunerea prestației după un refuz
§ 172 Abs. 2 VVG definește incapacitatea profesională drept imposibilitatea previzibil permanentă de a exercita, integral sau parțial, ultima profesie practicată. La scadență, asigurătorul trebuie să declare în formă textuală dacă își recunoaște obligația de plată (§ 173 Abs. 1 VVG). Avocații noștri din Augsburg verifică decizia de refuz și impun renta dumneavoastră pe cale judiciară.
De ce refuză asigurătorul plata
Un refuz vizează aproape întotdeauna profilul profesional. Potrivit § 172 Abs. 2 VVG, este incapabil profesional cel care nu mai poate exercita, previzibil în mod permanent, integral sau parțial, ultima profesie practicată așa cum era structurată fără afectarea sănătății. Dacă asigurătorul se bazează pe o altă activitate, motivarea sa este greșită încă de la bază.
Al doilea punct de atac este clauza de trimitere la altă activitate (Verweisung). § 172 Abs. 3 VVG permite convenirea faptului că asigurătorul plătește doar dacă persoana asigurată nu exercită și nici nu ar putea exercita o altă activitate corespunzătoare pregătirii, abilităților și nivelului de trai anterior. Dacă în condițiile contractuale lipsește o astfel de clauză, trimiterea rămâne fără efect.
Legea nu menționează niciun procent. § 172 Abs. 2 VVG folosește doar formularea “integral sau parțial”. Ce grad de incapacitate declanșează renta este stabilit în condițiile contractului dumneavoastră, iar formularea acestora decide asupra refuzului.
Termene și obligații ale asigurătorului conform VVG
§ 173 Abs. 1 VVG obligă asigurătorul ca, după o cerere de prestații, la scadență, să declare în formă textuală dacă își recunoaște obligația de plată. O recunoaștere poate fi limitată în timp o singură dată și îl leagă pe asigurător până la expirarea acestui termen (§ 173 Abs. 2 VVG). O a doua recunoaștere limitată în timp este exclusă.
Prestația devine scadentă odată cu finalizarea investigațiilor necesare pentru stabilirea ei (§ 14 Abs. 1 VVG). Dacă verificarea se prelungește, se aplică § 14 Abs. 2 Satz 1 VVG. Dacă investigațiile nu sunt finalizate la o lună de la notificarea evenimentului asigurat, puteți solicita o plată anticipată în cuantumul sumei pe care asigurătorul o va datora probabil cel puțin.
Dreptul se prescrie în trei ani (§ 195 BGB). Termenul începe la sfârșitul anului în care dreptul a luat naștere și ați luat cunoștință, sau ar fi trebuit să luați cunoștință fără culpă gravă, de împrejurările care îl fundamentează (§ 199 Abs. 1 BGB).
Atât timp cât cererea depusă se află la asigurător, prescripția este suspendată până când decizia acestuia vă parvine în formă textuală (§ 15 VVG).
Procedura Ombudsmanului și acțiunea pentru rentă
După un refuz, sunt deschise două căi. Una trece prin concilierea la Ombudsmanul asigurărilor, cealaltă prin acțiunea în instanță pentru prestații. Ambele necesită aceeași muncă pregătitoare. Ultima profesie practicată, potrivit § 172 Abs. 2 VVG, trebuie prezentată complet și verificabil, susținută de rezultate medicale care asociază limitările funcționale activităților individuale.
Concilierea la Ombudsmanul asigurărilor
Ombudsmanul asigurărilor este, din august 2016, un organism de soluționare alternativă a litigiilor de consum recunoscut potrivit legii germane privind soluționarea litigiilor de consum. Pentru reclamanți, procedura este gratuită. Dacă dreptul este constatat ca fiind întemeiat, decizia îl obligă pe asigurător până la o valoare a plângerii de 10 000 de euro.
Pentru ramura asigurărilor de viață, din care face parte asigurarea de incapacitate profesională, raportul Ombudsmanului asigurărilor pentru 2024 indică o rată de succes a cererilor de conciliere de 34,4 %. Majoritatea procedurilor durează mai puțin de trei luni. Depunerea cererii suspendă prescripția (§ 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB).
Acțiunea la Tribunalul din Augsburg
Pentru acțiunile izvorâte din contractul de asigurare este competentă teritorial și instanța din circumscripția în care contractantul asigurării are domiciliul la momentul introducerii acțiunii (§ 215 Abs. 1 Satz 1 VVG). Cine locuiește la Augsburg introduce acțiunea la Augsburg, indiferent de sediul asigurătorului.
§ 9 ZPO stabilește valoarea litigiului pentru o rentă curentă la de trei ori și jumătate valoarea anuală, adică, în cazul plății lunare, la 42 de rate lunare. Din ianuarie 2026, judecătoriile sunt competente doar până la o valoare a litigiului de 10 000 de euro (§ 23 Nr. 1 GVG). Peste acest prag, decide camera civilă a tribunalului (§ 71 Abs. 1 GVG).
Acțiunile privind incapacitatea de muncă depășesc aproape întotdeauna acest prag. Dacă există o asigurare de protecție juridică, obținem confirmarea acoperirii.
Erori în cererea de prestații și la tranzacție
Verificarea asigurătorului pornește de la profilul profesional descris de dumneavoastră în cererea de prestații. Potrivit § 172 Abs. 2 VVG, reperul este ultima profesie practicată așa cum era structurată fără afectarea sănătății. O descriere imprecisă a activității deplasează acest reper în defavoarea dumneavoastră.
Erori în descrierea activității
Descrierea activității împarte ziua de lucru în activități individuale, cu ponderea lor în timpul de lucru săptămânal: ridicarea și transportul de greutăți, timpul petrecut la ecran, contactul cu publicul, serviciul de noapte și în schimburi, responsabilitatea pentru personal. Doar această defalcare permite stabilirea faptului dacă profesia nu mai poate fi exercitată, integral sau parțial (§ 172 Abs. 2 VVG).
Formulările generale precum activitate de birou sau muncă fizică nu susțin această descriere.
La fel de des lipsesc rezultatele medicale. Rapoartele medicale care enumeră doar diagnostice nu spun nimic despre limitările funcționale. Răspundeți la solicitările suplimentare în termenul stabilit, deoarece, potrivit § 14 Abs. 2 Satz 2 VVG, curgerea termenului de o lună este suspendată atât timp cât investigațiile nu pot fi finalizate din culpa contractantului asigurării.
Verificarea ofertelor de tranzacție ale asigurătorului
Unii asigurători oferă, după un refuz, o plată unică sau o durată redusă a prestației, cu titlu de tranzacție. Înainte de acceptare, trebuie stabilită valoarea dreptului. Baza de calcul o constituie renta lunară convenită, durata prestației până la vârsta contractuală finală, o dinamică a rentei convenită și actualizarea la valoarea prezentă.
O tranzacție acceptată înlocuiește dreptul la rentă. Aceasta pune capăt și obligației asigurătorului potrivit § 174 VVG, conform căruia acesta este liberat de plată abia atunci când a arătat în formă textuală încetarea condițiilor, și cel mai devreme la expirarea celei de a treia luni de la primirea acestei declarații. Cuantificăm dreptul și negociem cu asigurătorul.
Informații suplimentare
Aceste teme v-ar putea interesa de asemenea:
- Cerere de incapacitate respinsă
- Apărare împotriva anulării și rezoluțiunii
- Reverificare: prestația a fost oprită
Aceste informații nu constituie consultanță juridică în cazul concret.
