Wer Berufsunfähigkeit feststellt: Versicherer, Arzt und Gericht
Wer Berufsunfähigkeit feststellen lassen will, stellt beim Versicherer der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) einen Leistungsantrag. Der Versicherer prüft die Unterlagen und die ärztlichen Feststellungen und erklärt danach in Textform, ob er seine Leistungspflicht anerkennt (§ 173 Abs. 1 VVG). Ärzte liefern die Befunde. Wann der Versicherer seine Erklärung abgeben muss, steht im Ratgeber zur Frage, wann die Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt.
Den Maßstab setzt § 172 Abs. 2 VVG. Berufsunfähig ist, wer seinen „zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war“, wegen Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Prozentschwelle und Prognosezeitraum regelt erst der Vertrag.
Für Verträge, die vor dem 01.01.2008 zustande gekommen sind, gilt § 172 VVG nicht (Art. 4 Abs. 3 EGVVG); dort bestimmt allein das Bedingungswerk, wann Berufsunfähigkeit vorliegt.
Das Wichtigste in Kürze
- Über die Leistung entscheidet der Versicherer (§ 173 Abs. 1 VVG), im Streit das Zivilgericht.
- Ein Attest bindet weder Versicherer noch Gericht; die meisten Bedingungswerke verlangen ausführliche Arztberichte über Ursache, Beginn, Art, Verlauf und voraussichtliche Dauer des Leidens.
- Ein amtliches Formular für den BU-Antrag gibt es nicht; für die Erwerbsminderungsrente gibt es die Vordrucke R0100, R0210 und R0215 der Deutschen Rentenversicherung.
- Gesundheitsdaten bei Ärzten und Krankenkassen darf der Versicherer nur mit Einwilligung erheben (§ 213 Abs. 1 VVG); eine allgemeine Schweigepflichtentbindung darf er regelmäßig nicht verlangen (BGH, Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15).
- Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsminderung prüfen verschiedene Stellen (§ 44 SGB V, § 172 VVG, § 43 SGB VI).
Lehnt der Versicherer ab, entscheidet auf Klage das Zivilgericht, in der Regel gestützt auf einen Sachverständigen, den es selbst bestellt. Welche Schritte danach offenstehen, beschreibt die Seite zu Widerspruch und Klage nach der Ablehnung des BU-Antrags.
Ein Ärztegremium, das verbindlich über die Berufsunfähigkeit entscheidet, sieht das Gesetz nicht vor. Die Regeln über das Sachverständigenverfahren (§ 84 VVG) erklärt § 189 VVG für die Unfallversicherung für entsprechend anwendbar; das Kapitel zur Berufsunfähigkeitsversicherung, §§ 172 bis 177 VVG, enthält keine solche Vorschrift.
Ärztliches Attest bei Berufsunfähigkeit: Was der Arztbericht belegen muss
Eine amtliche Berufsunfähigkeitsbescheinigung gibt es nicht. Für die Arbeitsunfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung schreibt die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses einen Vordruck vor, den grundsätzlich nur Vertragsärzte ausstellen dürfen (§ 5 Abs. 1 AU-Richtlinie). Für die private Berufsunfähigkeit fehlt eine vergleichbare Regel.
Welche Ärzte Berufsunfähigkeit attestieren, ergibt sich deshalb aus dem Vertrag. Die unverbindlichen Musterbedingungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (Stand 21.07.2025) fordern Berichte der Ärzte, „die die versicherte Person gegenwärtig behandeln, bzw. behandelt oder untersucht haben“. Eine Fachrichtung nennen sie nicht.
Nach denselben Bedingungen müssen Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall „ärztlich nachzuweisen“ sein, und die Berichte sollen ausführlich „über Ursache, Beginn, Art, Verlauf und voraussichtliche Dauer des Leidens“ und über den Grad der Berufsunfähigkeit Auskunft geben. Ursache, Beginn und Dauer greifen die Merkmale von § 172 Abs. 1 und 2 VVG auf.
Die Beweislast trägt der Versicherte. Er muss die Berufsunfähigkeit substantiiert darlegen und, wenn der Versicherer sie bestreitet, beweisen (BGH, Urteil vom 22.09.2004, IV ZR 200/03). Im Fall einer Krankenschwester mit Latexallergie rügte der BGH, dass das Berufungsgericht die Stellungnahmen der behandelnden Ärzte nicht gewürdigt hatte.
Eine Parallele gibt es beim privaten Krankentagegeld. Dort hat der BGH entschieden, dass die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit noch nicht beweist (BGH, Urteil vom 03.05.2000, IV ZR 110/99).
Wie der Versicherer den Grad am konkreten Beruf misst, erklärt der Ratgeber zur Berufsunfähigkeit von 50 Prozent. Für psychische Erkrankungen stellen sich beim Nachweis eigene Fragen zu Befunden und Gutachten, die der Beitrag zur Berufsunfähigkeitsversicherung bei Depression behandelt.
Berufsunfähigkeit beantragen: Die Teile des Leistungsantrags
Der Antrag beginnt mit der Anzeige. Wer Berufsunfähigkeit beantragen will, muss den Eintritt des Versicherungsfalls „unverzüglich“ anzeigen, nachdem er davon Kenntnis erlangt hat (§ 30 Abs. 1 VVG); die Musterbedingungen verlangen dafür Textform, etwa Papier oder E-Mail.
Danach darf der Versicherer jede Auskunft verlangen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs seiner Leistungspflicht erforderlich ist, und Belege, soweit ihre Beschaffung billigerweise zumutbar ist (§ 31 Abs. 1 VVG). Solange die nötigen Erhebungen nicht beendet sind, ist die Leistung nicht fällig (§ 14 Abs. 1 VVG).
Die Tabelle folgt im Kern der Liste der Musterbedingungen; wo eine Pflicht auf dem Vertrag beruht, steht AVB in Klammern.
| Teil des Antrags | Was er zeigen muss | Wer ihn liefert |
|---|---|---|
| Mitteilung der Berufsunfähigkeit | Eintritt des Versicherungsfalls, unverzüglich nach Kenntnis (§ 30 Abs. 1 VVG); Textform (AVB) | Versicherungsnehmer |
| Fragebogen des Versicherers | Darstellung der Ursache für den Eintritt der Berufsunfähigkeit (AVB) | Versicherer gibt ihn vor, der Versicherte füllt ihn aus |
| Beschreibung des Berufs | zuletzt ausgeübter Beruf, Stellung und Tätigkeit bei Eintritt der Berufsunfähigkeit, spätere Veränderungen (AVB) | Versicherter |
| Ärztliche Berichte | Ursache, Beginn, Art, Verlauf und voraussichtliche Dauer des Leidens, Grad der Berufsunfähigkeit (AVB) | behandelnde und untersuchende Ärzte |
| Einkommensnachweise | Angaben über Einkommen aus beruflicher Tätigkeit (AVB); weitere Nachweise über die wirtschaftlichen Verhältnisse nur auf Verlangen und auf Kosten des Versicherers (AVB) | Versicherter, z. B. mit Gehaltsabrechnungen oder Steuerbescheiden |
| Aufstellung der Behandler und Stellen | Ärzte, Krankenhäuser, andere Versicherer, Sozialversicherungsträger, derzeitiger und frühere Arbeitgeber (AVB) | Versicherter |
| Geburtszeugnis und Versicherungsschein | Tag der Geburt (AVB); den Versicherungsschein verlangen manche Bedingungswerke zusätzlich (AVB) | Versicherter |
| Einwilligung in die Datenerhebung | Erlaubnis, Gesundheitsdaten bei Ärzten, Krankenkassen und Behörden zu erheben (§ 213 Abs. 1 VVG) | versicherte Person |
Die Kosten der Auskünfte und Nachweise aus dieser Liste trägt nach den Musterbedingungen, wer die Leistung beansprucht; weitere Untersuchungen und Nachweise, die der Versicherer zusätzlich verlangt, gehen auf seine Kosten.
Alle Angaben müssen wahr sein, auch wo sie dem eigenen Anspruch schaden (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14).
Leistungsfrei wegen einer verletzten Auskunftsobliegenheit wird der Versicherer nur, wenn der Vertrag diese Folge vorsieht und die Verletzung vorsätzlich war; bei grober Fahrlässigkeit darf er kürzen (§ 28 Abs. 2 VVG). Zur Leistung bleibt er verpflichtet, soweit die Verletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für den Umfang der Leistung ursächlich war, außer bei Arglist (§ 28 Abs. 3 VVG).
Außerdem muss er vorher in gesonderter Mitteilung in Textform auf diese Folge hingewiesen haben (§ 28 Abs. 4 VVG); bei Arglist ist dieser Hinweis nach der Gesetzesbegründung entbehrlich (BT-Drs. 16/3945, S. 69; BGH, Urteil vom 12.03.2014, IV ZR 306/13, Rn. 16). Die Musterbedingungen knüpfen an fehlende Mitwirkung in der ersten Leistungsprüfung nur die fehlende Fälligkeit (AVB).
Antrag auf Berufsunfähigkeit: Formular des Versicherers und Vordrucke der Rentenversicherung
Ein amtliches Formular für den Antrag auf Berufsunfähigkeit gibt es in der privaten Versicherung nicht. § 173 Abs. 1 VVG spricht nur von „einem Leistungsantrag“, und § 30 VVG schreibt für die Anzeige keine Form vor. Den Fragebogen entwirft jeder Versicherer selbst.
Auch die Musterbedingungen binden keinen Versicherer. Sie nennen sich selbst „für die Versicherer unverbindlich“ und lassen abweichende Bedingungen ausdrücklich zu. Es gilt das Bedingungswerk des eigenen Vertrags.
Amtliche Vordrucke gibt es auf der Seite der gesetzlichen Rentenversicherung. Für die Rente wegen Erwerbsminderung sind das der Antrag auf Versichertenrente R0100, die Anlage R0210 zur Feststellung der Erwerbsminderung und der Selbsteinschätzungsbogen R0215; R0100 bittet, beide beizufügen.
Nach § 60 Abs. 2 SGB I sollen vorgesehene Vordrucke benutzt werden, elektronische Formulare vorrangig; der Rentenantrag lässt sich auch elektronisch stellen.
Eine gesetzliche Rente bei Berufsunfähigkeit, die Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung nach § 240 SGB VI, gibt es nur für Versicherte, die vor dem 02.01.1961 geboren sind, und längstens bis zur Regelaltersgrenze; für später Geborene bleibt auf gesetzlicher Seite die Rente wegen Erwerbsminderung.
Schweigepflichtentbindung nach § 213 VVG: Wie weit die Einwilligung reichen muss
§ 213 VVG regelt, wann der Versicherer Gesundheitsdaten bei Dritten erheben darf: nur bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden.
Die Daten müssen für die Leistungsprüfung erforderlich sein, und die betroffene Person muss eingewilligt haben (§ 213 Abs. 1 VVG).
Vor jeder Erhebung ist die betroffene Person zu unterrichten, und sie kann widersprechen (§ 213 Abs. 2 VVG); jederzeit darf sie verlangen, dass jede einzelne Erhebung ihre eigene Einwilligung braucht (§ 213 Abs. 3 VVG). Auf beide Rechte muss der Versicherer hinweisen.
Das Bundesverfassungsgericht verlangt, dass der Selbstschutz des Versicherten „tatsächlich möglich und zumutbar“ ist (BVerfG, Beschluss vom 23.10.2006, 1 BvR 2027/02). Als Wege nannte es, den Versicherten die Unterlagen selbst beschaffen zu lassen, ihm ein Widerspruchsrecht zu geben oder die Auskünfte über ihn weiterleiten zu lassen.
Im Beschluss von 2013, einem Fall mit Depression, heißt es, BU-Versicherte könnten nicht darauf verwiesen werden, zum Schutz ihrer Daten die Leistungsfreiheit des Versicherers hinzunehmen (BVerfG, Beschluss vom 17.07.2013, 1 BvR 3167/08).
Der BGH begrenzt die Mitwirkung. Mitwirken muss der Versicherte nur, soweit Daten für die Prüfung des Leistungsfalls relevant sind (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14). Weiß der Versicherer noch nicht, worauf er achten muss, beginnt er mit weniger sensiblen Vorinformationen, etwa einer Auskunft des Krankenversicherers darüber, wann Behandlungen stattfanden.
Diagnosen, Behandlungsweisen und Verordnungen folgen erst, wenn der Versicherer seine Anfrage darauf eingegrenzt hat. Über diesen Weg und über die Alternative, eine allgemeine Entbindung zu erteilen, muss der Versicherer den Versicherten zu Beginn seiner Erhebungen informieren.
Zulässig ist nach demselben Urteil auch eine Erhebung, die prüft, ob bei Vertragsschluss Gesundheitsfragen falsch beantwortet wurden; Anfechtung und Rücktritt behandelt eine eigene Seite.
Das Urteil zeigt zugleich die Grenze für den Versicherten. Der Kläger hatte jede Mitwirkung an einer Datenerhebung zur Prüfung vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen ernsthaft und endgültig verweigert, und sein Anspruch war deshalb vorerst nicht fällig (Rn. 13, 62).
Eine allgemeine Schweigepflichtentbindung ist zulässig, wenn der Versicherte sie freiwillig erteilt. Abverlangen darf der Versicherer sie in der Leistungsprüfung aber regelmäßig nicht (BGH, Urteil vom 05.07.2017, IV ZR 121/15). Fordert er sie trotzdem, statt sie als Alternative anzubieten, fehlt eine wirksame Einwilligung nach § 213 Abs. 1 VVG, und die Datenerhebung ist rechtswidrig.
Damit bleiben drei Wege:
- die allgemeine Entbindung freiwillig erteilen, wenn die Prüfung schneller gehen soll (BGH, Urteil vom 22.02.2017, IV ZR 289/14, Rn. 49),
- Einzeleinwilligungen verlangen und jede Anfrage des Versicherers gesondert freigeben (§ 213 Abs. 3 VVG),
- Befunde selbst anfordern und an den Versicherer weiterleiten; das Bundesverfassungsgericht nennt diesen Weg als Alternative (BVerfG, Beschluss vom 23.10.2006, 1 BvR 2027/02, Rn. 60). Allein auf diesen Weg kann der Versicherte aber nicht verwiesen werden (BVerfG, Beschluss vom 17.07.2013, 1 BvR 3167/08, Rn. 28).
Gutachten in der Leistungsprüfung: Gutachter des Versicherers und eigenes Gutachten
Nach den Musterbedingungen und nach den Bedingungen, die das Bundesverfassungsgericht 2006 und 2013 und der BGH 2017 wiedergeben, darf der Versicherer auf eigene Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von ihm beauftragte Ärzte verlangen.
Wer den Termin nicht wahrnimmt, lässt die Erhebungen unvollständig. Nach den Musterbedingungen kann eine solche Pflichtverletzung dazu führen, dass die Leistung nicht fällig wird.
Für die private Krankheitskostenversicherung hat der BGH entschieden, dass § 213 VVG auf eine vom Versicherer veranlasste ärztliche Untersuchung „weder unmittelbar noch analog anwendbar“ ist (BGH, Urteil vom 13.07.2016, IV ZR 292/14).
Ein eigenes Gutachten gibt der Versicherte selbst in Auftrag und bezahlt es. Im Prozess muss das Gericht Einwände aus einem solchen Privatgutachten ernst nehmen, ihnen nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären (BGH, Beschluss vom 12.01.2011, IV ZR 190/08). Räumt der gerichtliche Sachverständige sie nicht aus, muss das Gericht nach dieser Entscheidung ein weiteres Gutachten einholen (§ 412 ZPO; IV ZR 190/08, Rn. 5).
Unterschied zwischen Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsminderung
Der BGH behandelt die Berufsunfähigkeit im privatversicherungsrechtlichen Sinn als „eigenständigen Rechtsbegriff“, der sich mit den Begriffen des gesetzlichen Rentenrechts nicht gleichsetzen lässt (BGH, Urteil vom 22.09.2004, IV ZR 200/03).
| Begriff | Wer entscheidet | Rechtsgrundlage | Maßstab |
|---|---|---|---|
| Arbeitsunfähigkeit | In der gesetzlichen Krankenversicherung stellt der Vertragsarzt sie nach Untersuchung fest (§ 4 Abs. 5, § 5 Abs. 1 AU-Richtlinie). Über das Krankengeld entscheidet die Krankenkasse; bei Zweifeln holt sie eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 b SGB V), dessen Gutachten grundsätzlich verbindlich ist (§ 6 Abs. 2 AU-Richtlinie); im Streit das Sozialgericht (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) | § 44 SGB V, § 3 EFZG, § 2 AU-Richtlinie | zuletzt ausgeübte Tätigkeit, die wegen Krankheit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung ausgeführt werden kann (§ 2 Abs. 1 AU-Richtlinie) |
| Berufsunfähigkeit, privat | Versicherer nach der Leistungsprüfung, Erklärung in Textform (§ 173 Abs. 1 VVG); im Streit das Zivilgericht | § 172 VVG und die Versicherungsbedingungen | zuletzt ausgeübter Beruf, wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, ganz oder teilweise, voraussichtlich auf Dauer (§ 172 Abs. 2 VVG); Schwelle und Prognosezeitraum nach den AVB |
| Erwerbsminderung, gesetzlich | Träger der gesetzlichen Rentenversicherung; im Streit das Sozialgericht (§ 51 Abs. 1 Nr. 1 SGG) | § 43 SGB VI | jede Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auf nicht absehbare Zeit: unter sechs Stunden täglich teilweise, unter drei Stunden voll erwerbsgemindert. Wer mindestens sechs Stunden täglich arbeiten kann, ist unabhängig von der Arbeitsmarktlage nicht erwerbsgemindert (§ 43 Abs. 1 bis 3 SGB VI) |
Eine Berufsunfähigkeit setzt keine vorherige Arbeitsunfähigkeit voraus; § 172 Abs. 2 VVG enthält keine solche Bedingung. Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit zahlt eine BU-Versicherung nur, wenn der Vertrag eine eigene AU-Klausel enthält, die der Ratgeber zum BU-Vertrag erklärt.
Die AU-Richtlinie gilt für gesetzlich Versicherte. Beim privaten Krankentagegeld bestimmen die Versicherungsbedingungen, was Arbeitsunfähigkeit ist, und nach den Musterbedingungen des Verbands der Privaten Krankenversicherung endet diese Versicherung „mit Eintritt der Berufsunfähigkeit“ (MB/KT 2009, § 15 Abs. 1 b, AVB).
Gemeint ist dort, wer im bisherigen Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist; dass die Leistungspflicht deshalb endete, muss der Versicherer beweisen (BGH, Urteil vom 30.06.2010, IV ZR 163/09).
Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit
Erwerbsunfähigkeit war bis zum 31.12.2000 der gesetzliche Begriff. Eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit, auf die an diesem Tag Anspruch bestand und die am 30.06.2017 noch gezahlt wurde, gilt als Rente wegen voller Erwerbsminderung (§ 302b Abs. 2 SGB VI). Das gilt bis zur Regelaltersgrenze, solange Erwerbsunfähigkeit oder volle Erwerbsminderung vorliegt.
§ 177 Abs. 1 VVG erstreckt die §§ 173 bis 176 VVG auf alle Verträge, in denen der Versicherer „für eine dauerhafte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit“ eine Leistung verspricht. Private Erwerbsunfähigkeitsversicherungen fallen darunter.
Checkliste: Berufsunfähigkeit feststellen lassen
- Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen heraussuchen, Mitteilungsfrist und Form der Anzeige nachlesen.
- Die Berufsunfähigkeit unverzüglich anzeigen und das Datum festhalten (§ 30 Abs. 1 VVG).
- Eine Abschrift des eigenen Versicherungsantrags anfordern (§ 3 Abs. 4 VVG); die Kosten trägt der Versicherungsnehmer (§ 3 Abs. 5 VVG).
- Als gesetzlich Versicherter die Leistungsübersicht der Krankenkasse beantragen (§ 305 Abs. 1 Satz 1 SGB V).
- Einsicht in die Behandlungsakte und Abschriften verlangen; die erste Abschrift ist kostenlos (§ 630g Abs. 1 BGB).
- Eine typische Arbeitswoche beschreiben: jede Tätigkeit nach Art, Umfang und Häufigkeit, stimmig mit den Angaben des Arbeitgebers.
- Von jedem behandelnden Arzt einen Bericht über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, voraussichtliche Dauer und Grad erbitten.
- Einkommensnachweise zusammenstellen.
- Über die Schweigepflichtentbindung entscheiden, allgemeine Erklärung oder Einzeleinwilligungen (§ 213 Abs. 3 VVG), und eine Kopie der unterschriebenen Fassung behalten.
- Den Untersuchungstermin beim Gutachter des Versicherers wahrnehmen; ein versäumter Termin kann nach den Bedingungen die Fälligkeit aufhalten.
- Angaben gegenüber Krankenkasse, Rentenversicherung und Versicherer abgleichen. Setzt die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen für einen Reha-Antrag und verstreicht sie ungenutzt, entfällt das Krankengeld mit ihrem Ablauf. Es lebt erst mit dem Tag eines späteren Antrags wieder auf (§ 51 Abs. 1 und 3 SGB V).
- Kopien aller Schreiben aufbewahren, Eingangsdaten und Fristen notieren.
Ob der Leistungsantrag vollständig ist und die angeforderte Schweigepflichtentbindung zu weit reicht, prüft ein Rechtsanwalt anhand der Versicherungsbedingungen.
