Sytuacja prawna po odrzuceniu wniosku BU
Jeśli ubezpieczyciel odrzuca rentę BU, musi to oświadczyć w formie tekstowej zgodnie z § 173 ust. 1 VVG. Podana przyczyna decyduje o tym, od czego zaczyna się sprzeciw. Dopóki roszczenie jest zgłoszone ubezpieczycielowi i nie zapadła decyzja, bieg przedawnienia jest zawieszony zgodnie z § 15 VVG. Nasi adwokaci w Augsburgu sprawdzają decyzję i warunki umowy.
Przyczyny odrzucenia wniosku BU
Odmowa świadczenia zwykle przebiega według jednego z trzech schematów. Ubezpieczyciel kwestionuje wymagany umową stopień niezdolności do wykonywania zawodu, powołuje się na naruszenie przedumownego obowiązku informacyjnego albo uznaje dokumentację medyczną za niekompletną.
Niezdolny do wykonywania zawodu zgodnie z § 172 ust. 2 VVG jest ten, kto na skutek choroby, uszkodzenia ciała lub większego niż odpowiadający wiekowi ubytku sił prawdopodobnie trwale nie może już w całości lub części wykonywać ostatnio wykonywanego zawodu. Miarą jest ten zawód w jego konkretnym kształcie sprzed choroby. § 172 VVG nie określa żadnego procentu; próg 50 procent wynika z warunków ubezpieczenia, a nie z ustawy.
Drugi schemat dotyczy przedumownego obowiązku informacyjnego. Zgodnie z § 19 ust. 1 VVG należy zgłosić jedynie istotne dla ryzyka okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytał w formie tekstowej. Jego prawa z § 19 ust. 2 do 4 VVG przysługują ponadto tylko wtedy, gdy wcześniej odrębnie w formie tekstowej pouczył o skutkach naruszenia obowiązku informacyjnego (§ 19 ust. 5 VVG).
Prawa te są ograniczone terminem. Ubezpieczyciel musi je podnieść pisemnie w ciągu miesiąca (§ 21 ust. 1 VVG). Wygasają pięć lat po zawarciu umowy, przy naruszeniu umyślnym lub podstępnym po dziesięciu latach; wygaśnięcie nie dotyczy wypadków ubezpieczeniowych, które nastąpiły przed upływem tego terminu (§ 21 ust. 3 VVG).
Terminy i przedawnienie po odmowie
Po odmowie otwarte pozostają trzy drogi: sprzeciw u ubezpieczyciela, postępowanie przed rzecznikiem ubezpieczonych i pozew o zapłatę przed sądem cywilnym. VVG nie przewiduje terminu na sprzeciw; ramy czasowe wyznacza wyłącznie przedawnienie samego roszczenia.
Roszczenie przedawnia się w ciągu trzech lat (§ 195 BGB). Termin zaczyna biec zgodnie z § 199 ust. 1 BGB z końcem roku, w którym roszczenie powstało i dowiedziałeś się o okolicznościach je uzasadniających albo musiałbyś się dowiedzieć, gdyby nie rażące niedbalstwo.
W trakcie badania świadczenia termin stoi w miejscu. Jeśli roszczenie zostało zgłoszone ubezpieczycielowi, przedawnienie jest zawieszone zgodnie z § 15 VVG, dopóki decyzja ubezpieczyciela nie dotrze do Ciebie w formie tekstowej. Dopiero to doręczenie wznawia bieg terminu.
Który sąd jest właściwy, zależy od wartości przedmiotu sporu. Przy świadczeniach powtarzających się, jak renta BU, § 9 ZPO liczy ją jako 3,5-krotność rocznej kwoty. Do 10 000 euro rozstrzyga Sąd Rejonowy (§ 23 nr 1 GVG), powyżej tej kwoty Sąd Krajowy (§ 71 ust. 1 GVG).
Sprzeciw i pozew przeciwko odmowie
Sprzeciw odnosi się do uzasadnienia pisma odmownego. W zależności od schematu odmowy sprawdzamy warunki dotyczące stopnia niezdolności do wykonywania zawodu, pouczenie zgodnie z § 19 ust. 5 VVG albo dokumentację medyczną. Jeśli ubezpieczyciel podtrzymuje decyzję, następuje pozew.
Analiza pisma odmownego
Najpierw sprawdzamy samo pismo. § 173 ust. 1 VVG wymaga oświadczenia w formie tekstowej co do tego, czy ubezpieczyciel uznaje swój obowiązek świadczenia. Ograniczone czasowo uznanie jest dopuszczalne tylko raz i wiąże do upływu terminu (§ 173 ust. 2 VVG).
Jeśli ubezpieczyciel opiera się na stopniu niezdolności do wykonywania zawodu, porównujemy jego opinię z Twoją pracą pod względem zadań, udziału czasowego i obciążenia fizycznego. Sprzeciw wskazuje rozbieżności i jest poparty opiniami medycznymi oraz opisem wykonywanej pracy.
Pozew przed właściwym sądem cywilnym
Jeśli płatność nie następuje, dochodzimy roszczenia sądownie. Opinia uzyskana przez ubezpieczyciela nie wiąże sądu. O niezdolności do wykonywania zawodu sąd rozstrzyga według swobodnego przekonania (§ 286 ust. 1 ZPO), z reguły na podstawie biegłego, którego sam wybiera (§ 404 ust. 1 ZPO).
Częste błędy po odmowie
Większość niekorzystnych skutków po odmowie wynika z własnych wypowiedzi. Informacje przekazane ubezpieczycielowi, lekarzom prowadzącym leczenie i instytucji ubezpieczenia rentowego są w późniejszym postępowaniu zestawiane obok siebie i sprawdzane pod kątem sprzeczności. Kto formułuje się nieostrożnie, dostarcza argumentów przeciwko własnemu roszczeniu.
Milczenie albo pochopna akceptacja
Brak reakcji niczego w odmowie nie zmienia. Wraz z doręczeniem decyzji w formie tekstowej kończy się zawieszenie z § 15 VVG, a trzyletni termin z § 195 BGB biegnie dalej.
Drugim błędem jest szybka zgoda na ugodę. Zaoferowaną jednorazową wypłatę należy zmierzyć z tym, ile dałaby uzgodniona renta miesięczna do końca okresu świadczenia.
Niepełne lub sprzeczne informacje w sprzeciwie
Ogólnikowe stwierdzenia bez dokumentacji medycznej osłabiają sprzeciw. Przedstaw, jakich konkretnie czynności i w jakim wymiarze czasowym nie możesz już wykonywać oraz jakie ustalenie medyczne to potwierdza.
Zadbaj, aby Twoje informacje przekazywane ubezpieczycielowi, lekarzom i instytucji ubezpieczenia rentowego były zgodne. Sprzeczności między wnioskiem o świadczenie a raportem z rehabilitacji to częsty punkt zaczepienia dla ubezpieczyciela.
Dalsze informacje
Te tematy mogą Cię również zainteresować:
Niniejsze informacje nie stanowią porady prawnej w konkretnej sprawie.
